Glaucomul

Glaucomul este o noțiune generică care include mai multe afecțiuni oculare ce au ca evoluție finală degradarea nervului optic, atrofierea acestuia (nervul optic transmite informația vizuală de la nivelul retinei spre creier – cortexul vizual). Deci, glaucomul este o neuropatie progresivă ce afectează celulele ganglionare retiniene în mod ireversibil.

Glaucomul este o afecțiune cronică, bilaterală și reprezintă o cauză importantă de orbire la nivel mondial la pacienții de peste 60 de ani, în lipsa diagnosticării sau netratării adecvate.

De cele mai multe ori, glaucomul este asimptomatic (este o afecțiune silențioasă), iar diagnosticul se pune în stadii avansate când efectele asupra vederii sunt ireversibile și posibilitățile de tratament sunt limitate.

Glaucomul începe cu afectarea vederii periferice ( restrângerea câmpului vizual), aspect greu de remarcat de către pacient. Vederea centrală este păstrată până în stadiile avansate ale bolii. În stadiile finale rămâne o insulă temporală de vedere.

Deși în general glaucomul este o afecțiune bilaterală, poate exista o diferență în gradul de severitate între cei doi ochi.

Factori de risc

1. Vârsta peste 45 de ani
2. Antecedente heredo-colaterale de glaucom (cazuri în familie)
3. Afecțiuni cronice – diabetul zaharat, hipertensiunea arterială, hipotensiunea arterială, dureri de cap cu aspect de migrenă.
4. Corneea subțire
5. Miopia severă, hipermetropia mare
6. Traumatismele oculare, anumite intervenții chirurgicale (glaucom secundar)
7. Folosirea îndelungată a unor medicamente pe bază de corticosteroizi (pe cale generală sau topic – sub formă de picături)
8. Rasa neagră

Simptome

În general, nu există semne, evoluția este lentă și se întinde pe parcursul mai multor ani. Uneori pot apărea halouri colorate în jurul surselor de lumină, vedere încețoșată.

Există cazuri în care glaucomul are manifestări acute (Atacul de glaucom) când tensiunea oculară crește brusc și reprezintă o URGENȚĂ. În acest caz, apar următoarele simptome:

• durere intensă oculară și perioculară
• roșeață oculară
• scădere marcată a vederii
• durere de cap
• fenomene generale: greață, vărsături, bradicardie (frecvența cardiacă scăzută), extremități reci.

Atacul de glaucom apare de obicei la un singur ochi dar reprezintă un semnal că se poate repeta și la celălalt ochi. În acest caz trebuie făcut un tratament profilactic – iridectomie periferică laser.

Ce este tensiunea (presiunea) intraoculară (TIO)?

Tensiunea oculară reprezintă tonusul globului ocular (la palpare ochiul trebuie să aibă o consistență elastică).

Valori normale: 10-21 mmHg

Măsurarea se face cu ajutorul tonometrelor.

Tipuri de tonometre:

• Tonometre contact – cu atingerea ochiului
• Tonometre non-contact – măsurarea se face de la distanță cu ajutorul unui jet de aer.

Valorile TIO obținute prin tonometrie trebuie coroborate cu grosimea corneei (pahimetria corneană). Când grosimea corneei este mai mare decât media, se obține o supraestimare a TIO, iar când corneea este mai subțire, se obțin valori mai mici ale TIO.

Tensiunea intraoculară (TIO) este rezultatul unor fenomene complexe de producere și eliminare continuă a unui fluid numit umoare apoasă. Când eliminarea se face cu dificultate, se acumulează mai multă umoare apoasă în ochi, și acest lucru determină un tonus crescut al ochiului, adică o TIO crescută. Scăderea TIO se obține prin medicamente care fie scad producerea, fie favorizează eliminarea umorii apoase.

Tipuri de glaucom

• Primar – independent de alte afecțiuni
• Secundar – când este consecința altor boli oculare sau generale ori a utilizării unor medicamente.

În funcție de unghiul irido-cornean (zona din partea anterioară a ochiului prin care se scurge umoarea apoasă):

• Glaucom primitiv cu unghi deschis (GPUD)
• Glaucom primitiv cu unghi închis (GPUI) – forma cronică/acută.

GPUD – este cea mai comună formă a bolii, în care nu sunt simptome decât în stadiile avansate când este afectată vederea.

O formă particulară o reprezintă Glaucomul cu tensiune normală (GNT) în care, în ciuda TIO normale, nervul optic se atrofiază. În acest caz, există factori de risc cardiovasculari (hipotensiune arterială, afecțiuni cardiovasculare), ereditatea (există cazuri în familie).

GPUI – cauza pentru acest tip de glaucom este conformația anatomică a ochiului (ochi mic, cu hipermetropie). În acest tip de glaucom, TIO crește brusc și reprezintă o urgență. Se tratează cu tratament general și local, intervenție cu laser sau chirurgical. Netratat la timp, episodul acut poate duce la orbire în câteva zile de la debut.

Alte tipuri de glaucom:

• Glaucomul congenital – apare la naștere, iar cauza o reprezintă dezvoltarea anormală a sistemului de eliminare a umorii apoase. Peste jumătate din cazuri se depistează în primele 6 luni de viață.

Semne sugestive:

• fotofobie (sensibilitate la lumină)
• hiperlacrimare
• blefarospasm

Aceste semne nu stabilesc diagnosticul, însă reprezintă un semnal de alarmă și presupun extinderea investigațiilor pentru a confirma sau exclude diagnosticul.

În stadiile avansate apare buftalmia în care globul ocular este deformat, mărit (corneea este mult lărgită, sclera se subțiază).

Tratamentul este doar chirurgical:

• goniotomie – eficientă în primii doi ani de viață, necesită cornee transparentă și un ochi ale cărui structuri nu au fost alterate.
• trabeculectomie – se practică la ochi cu cornee opacă.

Eficiența tratamentului depinde mult de precocitatea acestuia. Atunci când structurile oculare au fost afectate sever, rezultatele operațiilor filtrante nu sunt favorabile.

Glaucoame secundare:

• pigmentar – se blochează unghiul irido-cornean prin pigment de la nivelul irisului.
• exfoliativ
• inflamator
• posttraumatic
• asociat cu tumori intraoculare
• indus de cristalin
• iatrogen (indus de medicamente) – după tratament cu cortizon

Diagnosticul

1. Anamneza (discuția cu pacientul) este foarte importantă pentru a afla simptomele, antecedentele personale și heredo-colaterale.
2. Evaluarea vederii
3. Examenul biomicroscopic al polului anterior – pentru evaluarea unghiului irido-cornean.
4. Măsurarea tensiunii oculare
5. Pahimetria corneană (grosimea corneei)
6. Examinarea nervului optic prin examenul fundului de ochi.
7. Testarea câmpului vizual – reprezintă o evaluare funcțională a nervului optic. De menționat că modificările campimetrice apar când deja s-au pierdut cam 20% din celulele ganglionare retiniene. Ajută la diagnosticul bolii cât mai ales în monitorizarea acesteia. Este o metodă subiectivă, adică necesită o bună colaborare din partea pacientului.
8. Teste imagistice – Tomografia de nerv optic – evaluează starea fibrelor nervului optic, deci este o evaluare anatomică. Deoarece modificările structurale le preced pe cele funcționale, tomografia ajută la un diagnostic precoce al bolii, când nu există defecte ale câmpului vizual.

Coroborând aceste investigații se stabilește diagnosticul/tipul de glaucom/stadiul bolii (cât de avansat este).

Tratament

Scopul tratamentului este stoparea sau cel puțin încetinirea progresiei glaucomului. Acest lucru se obține prin protecția nervului optic, deci vorbim de o NEUPROTECȚIE.

Neuroprotecția este indirectă prin scăderea presiunii intraoculare și directă prin îmbunătățirea vascularizației nervului optic.

Scăderea presiunii intraoculare se obține prin tratament medicamentos cu picături, laser, intervenții chirurgicale sau combinații ale acestora.

• Tratamentul trebuie individualizat în funcție de vârsta pacientului, stadiul bolii și permanent reevaluat în funcție de progresia bolii.
• Tratamentul trebuie respectat cu strictețe de către pacient conform indicațiilor (zilnic, la ora fixă, toată viața).

Foarte importantă în evoluția bolii este complianța pacientului.

Tratamentul topic cu picături:

• Picăturile fie scad secreția umorii apoase, fie cresc drenajul umorii apoase.
• Există mai multe clase de medicamente: beta-blocante, analogi de prostaglandine, inhibitori de anhidraza carbonică, agoniști alfa-adrenergici. Există și combinații fixe ale acestora, iar acest lucru simplifică schemele de tratament. Pe termen scurt se poate asocia și medicație generală dacă presiunea intraoculară este foarte mare.

Tratamentul laser

• Acționează pe sistemul de drenaj (corectează disfuncționalitatea de la acest nivel).
• Există mai multe proceduri: iridotomia periferică, iridoplastia periferică, trabeculoplastia.

Tratamentul chirurgical

• Este indicat când celelalte tratamente (medicamentos, laser) nu dau rezultatele dorite. Există tehnici chirurgicale filtrante – Trabeculectomia și nepenetrante – Sclerectomia profundă și Vascocanalostomia. O altă opțiune o reprezintă Sistemele artificiale de drenaj, care se folosesc când operațiile convenționale au eșuat sau nu au șanse teoretice de reușită.

Alte recomandări:

• Exerciții fizice – activitatea fizică scade presiunea intraoculară, mai ales în glaucomul cu unghi deschis.
• Limitarea consumului de cafea – cafeina crește presiunea intraoculară.
• Consum moderat de lichide în glaucomul cu unghi închis – evitarea ingestiei unei cantități mari de lichid într-un interval de timp scurt (înghițituri mici la intervale regulate)
• Evitarea fumatului – fumatul afectează ochiul prin agravarea unor boli (hipertensiunea arterială, diabetul zaharat) care reprezintă factori de risc pentru glaucom.

Important de știut

• să se pună diagnosticul la timp, atunci când nervul optic nu este sever afectat.
• orice pierdere a vederii care s-a produs până la momentul diagnosticului este IREVERSIBILĂ.

În cadrul cabinetului se fac investigații pentru stabilirea diagnosticului de glaucom, pacienții sunt monitorizați gratuit și primesc rețete gratuite/compensate de către CNAS cu medicamentele antiglaucomatoase.